|
|
|
 |
 l |
| Tüp Bebek |
Geçmişte spermin yada embriyonun laparoskopi eşliğinde tüplerin içine
verilmesi (GIFT/ZIFT) gibi teknikler uygulanırdı. Artık modern tıp,
yardımcı üreme teknikleri, tüp bebek (IVF) ve mikroenjeksiyonu (ICSI)
tercih ediyor.
TEDAVİNİN AŞAMALARI:
GÖRÜŞME
İlk görüşmede IVF doktorunuz sizfen detaylı bir sağlık öyküsü alır,
daha önce yapılmış tüm tetkik ve tedavilerinizi inceler. Gerekli
gördüğü taktirde ek tetkikler isteyebilir, genetik ya da başka
bölümlerden konsültasyon isteyebilir. Daha sonra bazal bir ultrason
incelemesiyle rahim ve yumurtalıkların durumu hakkında bilgi sahibi
olur. Bu inceleme sonunda herhangi bir patoloji saptanırsa buna yönelik
tedaviye öncelik verilir. Problemin nedeni anlaşıldıktan sonra
doktorunuz tedavinizin planını çizer ve YÜT programına alınıp
alınmayacağınıza karar verir.
HORMONLARIN BASKILANMASI
IVF programında ilk hedef yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip
yumurta hücresi elde edebilmek. Bu hedefe ulaşmak ve kontrolü ele
alabilmak için vücudun kendi ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz
etkilerinin ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla hormonları
baskılayıcı ilaçlar kullanılır. GnRH analogları adı verilen ve
enjeksiyon ya da burun spreyi olarak kullanılan bu ilaçlar değişik
protokollere göre uygulanabilir.
KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmibirinci günü başlanır.
Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı
yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise
baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır
ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı
güne kadar devam edilir. Hangi protokolün size uygun olacağına karar
verilir. Planlanan protokol, hangi ilacı ne zaman ve nasıl alacağınız
size anlatılır ve yazılı yazılı belge olarak size verilir.
YUMURTALIKLARIN UYARILMASI
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel
ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak
ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta
belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal
ultrasonografi yapılarak gelerek gelişen folliküllerin sayısı ve
büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre
kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda
16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Takipler esnasında kan östrojen
düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14
mm�den büyük follikül başına 200 pg/ml östrojen düzeyine ulaşmaktır.
Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşnayı sağlamak
için 5.000 -10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu
yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte ortalama 10.4 # 1.7
gündür. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi
yapılır.
Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen
bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen
tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma
yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG gününde
endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır.
Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı
%11.8�dir. Endometrial kalınlığın 14 mm�den fazla olması da olumsuz
etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı
artmaktadır.
YUMURTA TOPLAMA
OPU vajinal ultraonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde
gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve
üzeri steril örtüler ile örtüldükten ve vajina temizliği yapıldıktan
sonra lokal anestezi vajinaya uygulanır ve ardından vajinal
ultrosonsgrafiye başlanır. Vajinal uktrosonografi probu üzerinde
bulunan, kılavuz içinde geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır. Her
bir follikül çine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımı ile
boşaltılır. Alınan sıvı hemen labarotuara yollanarak yumurta içirip
içermediği mikroskop altında incelenir, eğer yumurta hücresi varsa
ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne içinden
özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış
olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller
aspire edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire
edilmesi yaklaşık 15-30 dakika sürer. Işlem sonrası hasta dinlenme
odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır.
Lokal anesteziyi tolere edemeyen, ya da
yumurtalıkların ve/veya folliküllerin özel durumu nedeni ile işlemin
teknik olarak zor geçeceği düşünülen vakalarda genel anestezi tercih
edilebilir. Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde
yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen bu durumun en
önemli nedenlerinde biri hatanın hCG yaptırmak ve 24 saat sonra OPU
işlemini diğer yumurtalıkta tekrarlamaktır.
OPU işlemi sırasında aspire edilen follikül
içeriği hemen labaratuara gönderilir. Özel bir mikroskop ile incelenen
bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak
inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C, karbondioksit oranını
da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra
döllenme için hazır hale gelmektedir. KOH sonrası çapı 18-22 mm
arasında olan folliküllerin yaklaşık %80�inden döllenmeye uygun yumurta
elde edilebilmektedir.
FERTİLİZASYON (Döllenme)
Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de sperm verir.
Sperm alınması için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı
sperm bulunmayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen
meni özel bir kap içersine alınır ve likefiye olması(sıvılaşması)
belklenir. Likefiye olan meni , sperm sayısı, hareketliliği ve şekli
yönünden incelenir.
Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli
kriter hareketli sperm sayısıdır. Incelenen sperm döllenme için
hazırlanır. Sperm hazırlanmaı iki nedenden dolayı önemlidir. Bunkardan
birincisi menide bulunan yabancı proteinleri, temizlemek, ilncisi ise
bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperakif olmasını sağlamaktır.
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması
tamamlandıktan sonra fertilizasyon işlemine geçilir. Spermler ile
yumurtalar bir arada bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000
sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu
sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış
infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir.
Işlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir.
Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır Döllenmiş
yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmalaları
beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli
olanlarından belirli sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer
edilir.
EMBRİYO TRANSFERİ
Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar herhangi bir
dönemde transfer edilebilmekle beraber, en sık tercih edilen transfer
zamanı 4-8 hücreli aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle iki yada
üçüncü günde ulaşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler
arasında yapılabilir.
Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen
embriyo sayısı ile klinik gebelik oranları arasında direkt bir ilişki
mevcuttur. En iyi klinik sonuçlar 2-4 embriyonun transfer edilmesiyle
alınmaktadır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul
gebelik oranları oldukça yükselmektedir; ancak bu risk artan kadın yaşı
ile birlikte azalmaktadır. Çoğu gebeliklerin koplikasyon oranlarının
yüksek olması ve erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması
nedeniyle pekçok ülkede transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması
yoluna gidilmektedir. İkiden fazla sayıda embriyo ancak 37 yaşından
büyük ve daha önceki IVF/ICSI denemelerinin başarısız olduğu hastalarda
yapılmaktadır. Günümüzde 35 yaşından genç her hasta sadece bir tane
blastokist transfer edilmesi önerilmektedir.embriyo transferi
yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya
spekulum takıldıktan sonra steril serum fizyolojik ile temizlik
yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile rahim ağzı temizlenir.
Embriyolog transfer edilecek embryoları katater içinde labaratuvardan
getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde
embriyoları rahim içine bırakır.
Embriyo transferi işlemi ağırlıklı bir işlem
değildir ve anastezi gerektirmez. İşlem sonrası endometriumu
desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon
ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik
oluşursa 10. Haftaya kadar devem eder. Gebelik oluşmayıp adet
kanamasının olduğu durumlarda ise kanamanın başlamasıyla birlikte
tedavi kesilir. Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için
çağrılır.
GEBELİK TESTİ
İlk
önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır.
Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar
verilir. Testi pozitif olanlar iki gün sonra yeniden kanda gebelik teti
için çağrılır. İki testin sonuçları arasında ilişki değerlendirilerek
gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir
gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat
artmalıdır. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra
iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır.
Bete-hCG�nin beklenenden daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği(dış gebelik) dütündüren bulgulardan birisdir.
12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar
klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik
ultrasonu için çağrılır. Bu ilk ultrasonda rahim içindeki gebelik
kesesinin olup olmadığı ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu
araştırılır. İkiz, üçüz yada daha fazla sayıda fetus bu ilk ultrasonda
görülebilir.
ÖZEL UYGULAMALAR
CERRAHİ SPERM ARAMA (PESA, PTSA, TESE)
Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi)
mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden
alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek
kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi
olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır
(PESA). Bu tür olgularda kendi kliniğimizde sperm bulma oranımız
%99.6�dır.
Tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem
daha karışıktır. Bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli
bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir.
Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu
parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parça iğne
ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle
hastaların yaklaşık %60�ında sperm bulunabilmektedir. Üretim
bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha
düşüktür.
DESTEKLİ YUVALAMA
Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından fazlasında
embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına
rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embryonun rahime
yerleşme safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini
takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo bölünmeye ve
büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen
zarı (zona pellusida) yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim
içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam
etmektedir.
Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni
embriyonun bu zarı yırtarak dışarı çıkmaması ve dolayısı ile rahim
duvarına yerleşmemesi olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek
için embryoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya
mekanik yötemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması
ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmaktadır. Yapılan bilimse çalışmalar
bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu
göstermektedir. VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme Teknikleri
Merkezi�nde bu teknik kısaca şu şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak
embriyo mikroskopik bir iğne ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki
noktada delik açılır. Embriyo rahim içinde büyümesine devam ederken
zayıf olan bu noktalarda zarını delebilir.
PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT)
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıkları olan
çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş intefil ailelerin
tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan
yeni bir genetik tanı yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde edilen
embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar
anormal embriyolardan ayrılır ve anne adına genetik olarak normal
olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu
olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en
başından kontrol altına alınmış olur. IVF�de olumsuz sonuçların başlıca
sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen
düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına
ait oositlerde %43.1�lik gibi yüksek oranda kromozom anomalisine
rastlanması sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca
ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik
hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir.
Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması
çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık
merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri
sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik
Tanı�nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir daha
atılmasını sağlamıştır.
BLASTOKİST TRANSFERİ
Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo
canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak
günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde
edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başladı. Buna
blastokist transferi adı verilir. Embriyonun ana rahmine tutunmadan
önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.
Blastokist Transferlerinin Avantajları Şunlardır:
Gelitim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
Canlılğı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
Embryo gelitimini daha iyi gözleyebilme
Embryoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında doldurabilme
Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm
(blastokiste ait hiç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu
doku embriyonik olmadığı için ethik problemleri ortadan kaldırabilmek
Embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.
EMBRİYO DONDURMA
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek
pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik
riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo
transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla
embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen
fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik
bir avantaj sağlar. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği
zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymaz. Embriyo dondurma
işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem
olarak da değerlendirilebilir.
Emriyo dondurma ve çözme işlemi, embryolar
kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması
ve -196 C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da
krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için
özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok
dikkatli yapılır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında
embriyo dondurma ile gebelik oranları %15-25 arasında değişir. Aynı
siklusda gebelik elde edilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu
kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden izin belgesi alınarak
dondurulan embriyolar Türkiye�de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa
ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilir.
TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Tedavinin İptal Edilmesi:
Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli sayıda follikül
gelişmemesi gibi nedenlerle tedavi iptal edilebilir.
Yumurta Bulunamaması:
Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük kadınlarda folliküller
yeterli büyüklüğe ulaşmasına karşın aspirasyon sırasında hiç yumurta
bulunamayabilir.
Döllenmenin Olmaması:
Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı yumurtalarda döllenme gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı %70 civarındadır.
Transfer Zorluğu:
Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik yapısı nedeniyle
transfer çok zor olabilir. Bu gibi durumlarda gebelik şansı
düşmektedir.
Sperm Bulunamaması:
TESE uygulanan hastaların %40�ında sperm bulunamaz ve tedavi iptal edilmek zorunda kalınır.
Gebelik Testi Öncesi Kanama:
Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte gebelik olmadığı anlamına gelmez.
Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)
Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın boşluğu ile diğer
vücut boşluklarında sıvı toplanmasıyla ortaya çıkan bir tabloolup
şiddetli durumlarda hastanede yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS
açısından riskli oaln kişilerde embryo transferi ertelenip embriyolar
dondurulabilir.
GEBELİK ORANLARI
Yabancı üreme tekniklerinde gebelik oranları hasta yaşı, infertilite
süresi infertilite nedeni, yumurta sayısı gibi pek çok değişkene
bağlıdır. Bunlardan en önemlisi kadının yaşıdır. İlerleyen yaşla
birlikte gebelik oranlarında da düşme görülür. VKV Amerikan Hastanesi
Yardımcı Üreme Teknikleri Merkezi�nde 1996-2001 yılları arasında
yapılan 7000�den fazla uygulamada transfer başına ortalama gebelik
oranı %45 civarındadır. Yaşı 30�un altında olan hastalarda bu oran
%60�lara kadar çıkarken, yaşın 40 ve üzerinde olduğu durumlarda %15�ler
düzeyine indiği gözlenmiştir. İleri yaş sadece gebelik oranlarını
etkilemez. Bu hasta gurubunda gebelik elde edilse bile, bu gebeliğin
bir düşük ile sonuçlanma olasılığı genç yaştaki hasta gurubuna göre
daha yüksek olur. |
|
|
|
 |
| |
|
|
|
|
|
|
